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清原滿族自治縣豐源建筑工程隊“5.16” 高處墜落一般事故調查報告
瀏覽：32273次'時間：2021年7月30日
2021年5月16日16時52分左右，清原滿族自治縣豐源建筑工程隊（以下簡稱豐源工程隊）在清原滿族自治縣保安服務中心（以下簡稱保安服務中心）的施工項目：保安存車場彩瓦房安裝施工過程中，發生一起高處墜落，導致1人死亡的事故。 接到事故報告后,按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》規定，清原滿族自治縣人民政府立即成立了由縣應急管理局牽頭，縣紀委監委、縣總工會、縣公安局參加的清原滿族自治縣豐源建筑工程隊“5.16”高處墜落一般事故調查組（以下簡稱調查組）對事故進行了全面調查。調查組經過調查取證、綜合分析，查清了事故的經過和原因，認定了事故性質和責任，現將調查情況報告如下： 一、事故基本情況 （一）事故單位概況 事故單位：清原滿族自治縣豐源建筑工程隊，注冊號：210423601142574，經營者姓名：劉賢桂，組成形式：個人經營， 經營場所：清原鎮西八家，經營范圍：建筑安裝及維修、裝修服務（依照行業資質許可經營），稅務登記注冊類型：個體工商戶，個體工商戶營業執照發證機關：清原滿族自治縣工商行政管理局（現為清原滿族自治縣市場監督管理局）。 經調查，豐源建筑工程隊僅取得了工商注冊登記，但沒有取得建筑施工許可資質等級[工商注冊登記經營范圍明確注明：建筑安裝及維修、裝修服務（依照行業資質許可經營）]；該工程隊僅有6名固定員工，超出6人之外的人員為臨時雇傭；該工程隊未與雇傭工人簽訂勞務合同。同時，豐源建筑工程隊未提供全隊員工的特種（特殊）作業資格證。 豐源建筑工程隊與保安服務中心簽訂了保安存車場彩瓦房建設施工承包合同，合同中沒有對安全生產規范及責任制進行約定。 （二）事故受害人情況 姓名：龍忠國；性別：男；住址：遼寧省撫順市清原滿族自治縣清原鎮馬前寨村南山55號；工作單位：事故發生時其身份為豐源工程隊的雇傭人員，從事焊工工作（未提供特種作業證），日薪300元。 （三）作業現場和事故簡況 通過現場勘查和詢問筆錄確定現場基本情況如下： 事故發生地在保安服務中心施工項目：保安存車場彩瓦房施工現場；事發時龍忠國正在進行保安存車場彩瓦房屋面彩瓦安裝施工；施工過程中龍忠國身體失衡從高約4米左右的自制帶腳輪可移動式腳手架上墜落，頭部著地。 （四）事故報告情況 事故發生后，豐源工程隊員工王寶先于16時52分撥打了120急救中心電話，經120急救中心現場搶救無效后，宣布龍忠國死亡。17點12分，王寶先撥打了110報警中心電話，隨后清原鎮河南派出所趕到現場進行了現場勘查。17時36分，縣公安局將情況上報給清原滿族自治縣應急管理局。18點20左右，死者龍忠國被送至殯儀館。 二、事故發生經過 2021年5月16日16時50分左右，豐源工程隊雇工龍忠國在保安服務中心院內進行保安存車場彩瓦房安裝施工串瓦過程中從自制帶腳輪可移動式腳手架（腳手架高度約為4米）上墜落，頭部著地，當場死亡。墜落事故前龍忠國作為高空作業人員，頭部沒有系帶安全帽，身上沒有捆綁安全繩，沒有任何防護措施。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 人員傷亡情況表
事故造成直接經濟損失100萬元人民幣。 四、涉事建筑物情況 涉事建筑物保安存車場彩瓦房位于保安服務中心施工項目場地內，建筑結構為簡易鋼構彩鋼復合板建筑。該建筑設計為1層，長約60米，寬約12米，高約5米，建筑面積約720平方米。 經調查，保安服務中心保安存車場彩瓦房未取得規劃、報建、施工等合法手續，涉事建筑物屬非法違規建筑。
五、事故原因分析及事故性質 事故調查組通過事故現場勘察，對事故相關當事人的調查詢問，綜合現場設施狀態、人員操作、現場管理等諸多要素，認定事故原因如下： （一）直接原因 1. 從物的不安全狀態分析 從《建筑施工易發事故防治安全標準》（JGJT429-2018）、《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）的要求來規范，在建筑施工過程中涉及高處作業時，應規范設置操作平臺；移動式操作平臺設置應符合《建筑施工易發事故防治安全標準》5.1.4條和《建筑施工高處作業安全技術規范》6.2節的要求。 現場所見豐源工程隊自制帶腳輪可移動式腳手架高寬比、安全圍護結構不能滿足相關要求，構成該起高處墜落事故的物的不安全狀態，是造成龍忠國從腳手架上墜落，頭部受創致死直接原因的物因因素。 2. 從人的不安全行為分析 龍忠國個人安全意識淡薄，作業中缺乏必要自我保護，對建筑安裝施工過程中的高處墜落風險認知不足，形成事實上作業中沒有佩戴安全帽、安全帶的行為，并對施工中自制帶腳輪可移動式腳手架安全狀態確認不到位。龍忠國個人在沒有任何防護措施保護狀態下進行施工，是構成高處墜落這一事故直接原因的人因因素。 （二）間接原因 1. 涉事單位 （1）豐源工程隊在建筑活動中承建違法工程并違法施工。由于區域發展局限，豐源工程隊主要負責人法制觀念不強，不學法、不懂法，對企業的管理仍停留在粗放的傳統經驗型管理階段。在企業施工項目承攬中，不問項目性質及其資質需求，依民間農民自建低層住宅的建筑活動慣例方式簽訂協議承接了保安服務中心擬建違法建筑工程施工。其行為違反《中華人民共和國建筑法》第二章第二節從業資格、《建筑業企業資質管理規定》（住房和城鄉建設部令第22號）等法規對城鎮建筑施工的從業資格管理要求。 （2）豐源工程隊未取得安全生產許可證，違規施工。按照《建筑施工企業安全生產許可證管理規定》（建設部令第128號）第二條規定：“國家對建筑施工企業實行安全生產許可制度”“ 建筑施工企業未取得安全生產許可證的，不得從事建筑施工活動”“本規定所稱建筑施工企業，是指從事土木工程、建筑工程、線路管道和設備安裝工程及裝修工程的新建、擴建、改建和拆除等有關活動的企業”。豐源工程隊承建保安服務中心違法建設項目保安存車場彩瓦房，無法提供安全生產許可證申請要件，造成事實違規施工。在本次事故的生產經營活動中，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條：生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件；不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動的規定。 （3）豐源工程隊企業安全生產主體責任不落實，主要負責人未嚴格履行安全生產管理職責。豐源工程隊在取得工商注冊登記后未依法取得建筑工程施工等級資質；未設立安全生產管理機構及配置人員，未制定安全生產規章制度和崗位操作規程，未對員工進行規范的生產安全教育培訓，對施工現場管理、安全生產工作檢查、隱患排查治理工作均不到位，施工現場安全防護設施設備用品用具配備不全。 2. 保安服務中心 保安服務中心作為建設單位違法違規從事建筑活動，安全生產主體責任不落實。違法違規行為包括： （1）保安服務中心違法開展建筑活動。按照《中華人民共和國城鄉規劃法》第四十四條規定：“在城市、鎮規劃區內進行臨時建設的，應當經城市、縣人民政府城鄉規劃主管部門批準”。保安服務中心所建保安存車場彩瓦房未依法取得規劃，為非法違規建筑物（該違法行為已經另案處理）。 （2）保安服務中心在違法開展建筑活動的前提下，又違法開工建設。按照《中華人民共和國建筑法)》第七條規定：“建筑工程開工前，建設單位應當按照國家有關規定向工程所在地縣級以上人民政府建設行政主管部門申請領取施工許可證；但是，國務院建設行政主管部門確定的限額以下的小型工程除外”；依據第八十三條規定，保安服務中心所建保安存車場彩瓦房不屬于“搶險救災及其他臨時性房屋建筑和農民自建低層住宅的建筑活動”，不能排除行政許可管理；同時，按照《建筑工程施工許可管理辦法》（住房和城鄉建設部令第18號）第二條規定：“投資額小于30萬或者建筑面積小于300平方米的建筑工程，可以不申請辦理施工許可證”。保安服務中心所建保安存車場彩瓦房面積約720平方米（大于300平方米），沒有依法履行相關職責，申請辦理施工許可。 （3）保安服務中心法定代表人不履責，企業安全生產主體責任不落實。按照《中華人民共和國建筑法》第二十六條規定：“承包建筑工程的單位應當持有依法取得的資質證書，并在其資質等級許可的業務范圍內承攬工程”。按照《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第一款規定：“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人”。保安服務中心在實施保安存車場彩瓦房建設過程中，僅基于經濟利益的考慮，無視國家法規要求，不嚴格履行工程發包程序，不履行企業安全生產主體責任，違法將項目發包給不具有履責能力的豐源工程隊。按照《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款規定：“生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改”。《中華人民共和國安全生產法》第二十二條規定：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責： （一）組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案； （二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況； （三）督促落實本單位重大危險源的安全管理措施； （四）組織或者參與本單位應急救援演練； （五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議； （六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為； （七）督促落實本單位安全生產整改措施。保安服務中心在實施臨時倉庫建設過程中，完全沒有依法履責，形成客觀的施工作業過程現場安全管理工作混亂、失控狀況。 3. 行業主管部門 事故調查顯現出清原滿族自治縣住房和城建局作為建筑行政主管部門，對建筑行業安全生產監督工作推動主動性不強，未能嚴格落實、執行《城市管理執法辦法》（住房和城鄉建設部令第34號）第三條：“城市、縣人民政府城市管理執法主管部門負責本行政區域內的城市管理執法工作”要求和《關于印發住房和城鄉建設部“打非治違”專項行動工作方案的通知》（建安辦函[2012]10號）第二部分相關工作要求的（二）加大對非法違法行為的查處力度：“各地住房城鄉建設主管部門應加強部門聯合執法，加大對違法建設、違規操作的查處力度，嚴厲打擊建設單位規避招標，將工程發包給不具備相應資質、無安全生產許可證的施工單位的行為。嚴厲打擊建設工程項目不辦理施工許可等法定建設手續，擅自開工的行為。嚴厲打擊施工企業無相關資質或超越資質范圍承攬工程，違法分包和轉包工程的行為。嚴厲打擊施工企業從業人員無相應證書，非法從事建筑施工活動的行為。嚴厲打擊施工單位不認真執行生產安全事故報告、負責人現場帶班、隱患排查治理等規定的行為。要綜合運用法律、經濟、行政等手段，對存在非法違法建筑施工行為予以嚴厲打擊。尤其是對于專項行動期間發生事故的，要及時對相關責任單位和人員進行嚴肅查處，并在新聞媒體上予以曝光”。清原滿族自治縣住房和城建局日常行政管理存在“真空”與“盲區”。 （1）建筑企業管理存在“真空”問題。 豐源工程隊工商營業執照經營范圍為：“建筑安裝及維修、裝修服務（依照行業資質許可經營）”。根據《建筑業企業資質管理規定》（住房和城鄉建設部令第22號）第三條規定：“企業應當按照其擁有的資產、主要人員、已完成的工程業績和技術裝備等條件申請建筑業企業資質，經審查合格，取得建筑業企業資質證書后，方可在資質許可的范圍內從事建筑施工活動”。第四條規定：“省、自治區、直轄市人民政府住房城鄉建設主管部門負責本行政區域內建筑業企業資質的統一監督管理”。豐源工程隊未取得相應等級的資質證書，也未在縣住房城鄉建設局備案。 根據《中華人民共和國建筑法》第二條規定：“在中華人民共和國境內從事建筑活動，實施對建筑活動的監督管理，應當遵守本法。本法所稱建筑活動，是指各類房屋建筑及其附屬設施的建造和與其配套的線路、管道、設備的安裝活動”；第十二條、第十三條、第十四條明確規定：對境內從事建筑活動實施從業資格管理；第四十三條規定：“建設行政主管部門負責建筑安全生產的管理，并依法接受勞動行政主管部門對建筑安全生產的指導和監督”。《清原滿族自治縣安全生產行業監管范圍規定》（清原滿族自治縣人民政府清政發[2020]1號）第一章第（七）節的第34條、第35條、第36條規定：“清原滿族自治縣住房城鄉建設局負責轄區內各類房屋建筑及其附屬設施的建造和與其配套的線路（供電線路除外）、管道、設備的安裝的測繪、建設、拆除等活動的安全生產監管”。清原滿族自治縣住房和城鄉建設局作為建筑行政主管部門，對于轄區內從事的建筑活動負有監管職責�？h住建局對于豐源工程隊在保安公司院內從事的違法建筑活動缺乏監管，直接暴露縣住建局對于未備案建筑企業的管理存在“真空”問題。事故調查過程中也發現清原縣轄區內存在大量相似企業。 （2）建筑活動監察、執法工作存在“盲點”。非法、違章建筑的監察、執法，建筑設計、施工、監理企業從業資質管理，以及施工現場安全監察等是建筑生產安全管理的基礎工作；本次生產安全事故發生后縣自然資源局提出違章建筑移交函，縣住房城鄉建設局（綜合執法大隊）進行立案查處，暴露建筑活動日常監管“盲點”。 （三）事故性質 經調查認定，該起事故是一起一般安全生產責任事故。 六、對有關責任者和責任單位的處理建議 （一）對有關責任者的處理建議 1. 龍忠國，男，64歲，豐源工程隊員工，安全意識淡薄，作業中缺乏必要自我保護，未佩戴安全帽、安全帶形成事實上的違章冒險作業。因其在事故中死亡，建議不予追究責任。 2. 劉賢桂，男，65歲，既是豐源工程隊的經營者，又是保安存車場彩瓦房安裝工程施工的現場作業的負責人。其在沒有取得建筑施工資質等級、安全管理機構、專兼職的安全員和安全教育培訓的情況下違法組織施工作業，對事故的發生負有直接責任。按照《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全生產監督管理總局令第13號）第十九條規定：“個人經營的投資人未依照《安全生產法》的規定保證安全生產所必需的資金投入，致使生產經營單位不具備安全生產條件，導致發生生產安全事故的，依照下列規定對個人經營的投資人處以罰款：（一）發生一般事故的，處2萬元以上5萬元以下的罰款”。建議給予人民幣30000元（叁萬元整）罰款的行政處罰。 3. 王宏，女，44歲，為保安服務中心法定代表人。其在保安存車場彩瓦房安裝工程建設過程中，未取得規劃、辦理施工許可證構成違法開展建筑活動事實，進一步又將項目違法發包給不具有建筑施工等級資質的豐源工程隊，并在工程發包后未能認真履行其應當履行的安全生產主體責任，對事故的發生負有直接責任。由于區域經濟活動特殊屬性，其在保安存車場彩瓦房安裝工程建設過程中的違法責任具有至關重要、關鍵的前置性。 按照《中華人民共和國安全生產法》第一百條的規定：“生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人的，責令限期改正，沒收違法所得；違法所得十萬元以上的，并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足十萬元的，單處或者并處十萬元以上二十萬元以下的罰款；對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故給他人造成損害的，與承包方、承租方承擔連帶賠償責任”。建議給予人民幣12000元（壹萬貳仟元整）罰款的行政處罰。 （二）對責任單位的處理建議 1. 保安服務中心 按照《中華人民共和國安全生產法》第一百條的規定：“生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人的，責令限期改正，沒收違法所得；違法所得十萬元以上的，并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足十萬元的，單處或者并處十萬元以上二十萬元以下的罰款；對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故給他人造成損害的，與承包方、承租方承擔連帶賠償責任”。建議給予人民幣120000元（壹拾貳萬元整）罰款的行政處罰。 2. 行業主管部門 經調查，本次事故暴露出屬地監管和行業監管存在缺失問題，造成建筑市場、建筑活動管理存在“真空”和建筑活動監察、執法工作存在“盲點”問題。建議縣紀檢委對相關部門主要負責人進行安全生產履責誡勉約談。 七、事故防范措施和建議 各級黨政主管領導、各有關部門要切實提高政治站位，認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神，進一步提高認識，牢固樹立、強化安全發展理念，時刻繃緊安全生產這根弦。要深刻吸取保安服務中心“5.16”高處墜落一般事故教訓，清醒認識當前安全生產工作的嚴峻形勢，認真貫徹落實國家、省和市關于安全生產工作要求，全面提升安全生產工作水平。 1. 牢固樹立安全發展理念，嚴格執行黨政領導干部安全生產責任制。各級黨政主管領導、各有關部門必須以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，切實增強“四個意識”，牢固樹立安全發展、依法治理，綜合運用巡查督查等措施，加強組織領導，強化屬地管理，完善體制機制，有效防范安全生產風險，促使各級黨政領導干部切實承擔起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。應當堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，各級黨政主要負責人是本地區安全生產第一責任人，班子其他成員對分管范圍內的安全生產工作負領導責任。 2. 統籌工作分工，明確職責，消除違法、違章事件日常監督管理工作中的“真空”與“盲點”。進一步梳理轄區內黨政部門和負有安全生產監督管理職責部門的安全生產監督管理職責，強化源頭監管，用活、用實“生產經營單位負責、職工參與、政府監管、行業自律和社會監督的機制”，做到社會管理和安全生產監督管理工作全覆蓋、無縫隙。建立行政管理信息交換、通報機制，特別是工商注冊與行政許可或特殊從業資質管理部門間的信息交換、通報。交換、通報信息包括：（1）各負有安全生產監督管理職責部門的行政許可或特殊從業資質管理事務；（2）轄區內可能涉及行政許可或特殊從業資質管理事務類企業登記注冊情況。 3. 重點打擊違法建筑活動，切實消除各類事故隱患。針對“5.16”高處墜落一般安全生產事故暴露出涉事企業保安服務中心未取得合法手續進行違法違規建設的問題，以及豐源工程隊未獲得建筑施工從業資質違法違規承接項目并施工的問題，各級各部門嚴格按照撫順市委、市政府督辦要求，高度重視，加強源頭管控，立即組織開展建筑施工安全生產大檢查，嚴厲打擊建筑工程違法違規建設，有效遏制違法違規建設行為。（1）排查、治理非法、違章建筑；（2）深化“三年整治行動”，遵循“清理一批、整頓一批、規范一批”的原則，對轄區內建筑施工企業進行整治；（3）積極開展送服務工作，結合“三年整治行動”在重點行業、領域開展法律法規、安全生產主體責任履責教育培訓。 4. 以“三年整治行動”為抓手，全面推進各行業、領域生產經營企業（單位）安全生產基礎提升工作。各負有安全生產監督管理職責部門應加大法規宣傳力度，在轄區內構建懂法、守法、依法治安的氛圍。同時，按照應急管理部《關于加強安全生產執法工作的意見》（應急[2021]23號）要求，強化負有安全生產監督管理職責的部門的執法檢查、督查工作，敦促轄區內生產、經營企業（單位）明確安全生產履職主體責任，轉變企業（單位）管理者安全意識，堅定“兩個至上”的安全發展理念，轉變安全工作推進的現實被動狀態，實現自主安全、常態安全的目標。 5. 提高依法行政水平，切實落實行業部門監管責任。要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管誰負責”“誰審批誰負責”的原則，進一步加大日常監管力度，采取巡檢、抽檢、互檢等方式進行逐級檢查，及時發現問題和隱患，限期整改，跟蹤落實。對專項檢查工作不力、流于形式、走過場，特別是隱患嚴重并引發事故的，要進行通報并依法嚴厲查處，追究相關單位和人員的責任。 |
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